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國家衛健委印發醫院感染十項核心制度
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【摘要】：
國家衛健委印發醫院感染十項核心制度
國衛辦醫函〔2019〕480號 薦讀人：趙向標
各省、自治區、直轄市及新疆生產建設兵團衛生健康委：
為進一步加強醫療機構感染預防與控制（以下簡稱感控）工作，提高醫療質量，保障醫療安全，維護人民群眾身體健康與生命安全，針對當前存在的薄弱環節，提出以下工作要求：
一、進一步提高對感控工作重要性的認識
做好感控工作是保障醫療質量和醫療安全的底線要求，是醫療機構開展診療活動中必須履行的基本職責。地方各級衛生健康行政部門和各級各類醫療機構要以高度的責任感和敏感性，提高政治站位，樹立底線意識，重視并做好感控工作。要嚴格落實相關法律法規、規章制度及技術標準，采取有力有效措施，提高感染性疾病診療防控能力，預防和控制感染性疾病傳播，杜絕醫源性感染發生，防范化解感染暴發風險，以對人民健康高度負責的態度，切實加強感控管理，為人民群眾提供安全、高質量的醫療服務。
二、強化責任意識，落實感控制度要求
地方各級衛生健康行政部門和各級各類醫療機構要履行主體責任，法定代表人或主要負責人是感控工作的第一責任人。醫療機構要切實發揮本機構感控委員會的作用，明確感控管理部門、醫務、藥學、護理、臨床檢驗以及各臨床科室的職責分工，壓實部門責任，并建立多學科、多部門協作機制，形成合力共同開展感控工作。要認真學習貫徹《醫療機構感染預防與控制基本制度（試行）》（見附件），根據本機構實際情況，細化具體制度措施，加強全過程管理。醫療機構要加強感控人才隊伍建設，確保感控專（兼）職人員配備充足，感控隊伍專業結構合理，健全感控人員職業發展路徑和激勵機制，加大投入傾斜力度，保持感控隊伍的穩定性。
三、突出工作重點，做好重點科室感控工作
對感染性疾病病例較多，易發生人間傳播，特別是易發生醫源性感染的科室，要重點關注并加強管理。尤其要針對新生兒病房、新生兒重癥監護室、重癥醫學科、器官（骨髓）移植病房、血液透析中心（室）、感染性疾病科、手術室、產房、急診科、口腔科、介入手術室、輸血科、內鏡室、消毒供應中心等重點部門和科室的特點，制訂并落實具體防控措施。重點科室要指定專人負責本科室感控工作，明確其崗位責任，統一接受感控管理部門業務指導，確保各項防控措施落實到位。
四、開展主動監測，及時評估，降低潛在感染風險
建立完善國家級、省級、醫療機構三級感染監測控制體系，逐步實現全國范圍內醫療機構感染前瞻性目標監測。醫療機構要加強對重點科室的主動監測，對侵入性操作環節（例如手術治療、中心靜脈插管、留置導尿管、呼吸機輔助呼吸、透析治療、內鏡操作等）實現全覆蓋。通過主動監測，及時發現感染散發病例、感染聚集性病例和感染暴發，持續改進感控工作。醫療機構要定期開展感控風險因素科學評估，明確影響本機構感控的主要風險因素和優先干預次序。根據風險評估結果，合理設定或調整干預目標和策略。采取基于循證證據的干預措施，進行科學防控，避免防控過度和防控不足。建立并實施基于風險評估結果開展感染高危人群篩查的工作機制。醫療機構應當積極創造條件，利用信息化手段開展感染監測評估工作。
五、開展全員培訓，全面提升感控能力水平
地方各級衛生健康行政部門和各級各類醫療機構要建立感控全員培訓制度，制訂培訓大綱和培訓計劃，每年至少開展1次感控法律法規、知識和技能專項培訓。培訓對象覆蓋全體醫務人員以及醫療機構的管理、后勤（包括外包服務）等人員，培訓內容針對不同崗位特點設定，并組織培訓效果考核。將參加培訓情況以及考核結果作為重要內容，納入醫師定期考核、護士執業注冊、藥學、醫技以及其他人員檔案管理等，并與職稱晉升、績效分配、評優評先等掛鉤。
六、增強敏感性，做好感染暴發報告及處置工作
建立感染暴發報告、調查和處置過程中的規章制度、工作程序和工作預案，明確感控委員會、感控管理部門、感控專（兼）職人員及相關部門醫務人員在感染暴發報告及處置工作中的職責，做到分工明確、反應迅速、管理規范，提高感染暴發的防控和處置水平，降低感染造成的傷害。發生疑似感染暴發或暴發后，醫療機構必須按照規定及時報告上級衛生健康行政部門。各級衛生健康行政部門接到報告后，應當及時組織有關專家指導醫療機構開展感染暴發的醫療救治及調查處置工作，并提供相應的指導和技術支持。
七、加強監督管理，督促各項要求有效落實
地方各級衛生健康行政部門要加強對轄區內醫療機構的日常監督、管理和指導，將感控工作作為“一票否決”項納入醫療機構等級評審、績效考核、評優評先等工作。充分發揮感染質控中心等專業組織的作用，協助行政部門開展人員培訓、指導評估、督導考核等工作，促進感控水平的持續提升。對于發現的薄弱環節及風險隱患，要立即督促整改；對于違反有關法律法規和技術規范，造成嚴重后果的，要對相關責任人依法依規處理。
國家衛生健康委辦公廳
2019年5月18日
（信息公開形式：主動公開）
醫療機構感染預防與控制基本制度
（試行）
感染預防與控制（以下簡稱感控）是醫療管理的重要內容，做好感控工作對保障醫療質量與醫療安全具有重要意義。為進一步落實相關法律法規、規章制度和規范性文件等要求，指導醫療機構開展感控工作，提高感控水平，制定感控基本制度。本制度是各級各類醫療機構必須遵守和嚴格執行的基本要求，具有“底線性”、“強制性”。
一、感控分級管理制度
（一）涵義。是指導和規范醫療機構建立層級合理、專兼結合、分工明確、運轉高效的感控分級管理組織體系，并有效開展感控工作的規范性要求。
感控分級管理組織體系的各層級主體包括：醫院感控委員會、感控管理部門、臨床與醫技科室感控管理小組，以及感控專（兼）職人員等。
感控涉及的相關職能部門包括但不限于醫務、藥學、護理、信息、總務后勤、醫學裝備、質量控制，以及教學科研等管理部門；涉及的臨床與醫技科室包括全部臨床學科、專業，并覆蓋各學科、專業所設立的門（急）診、病區和檢查治療區域等。
（二）基本要求。
1．按規定建立感控組織體系，結合本機構規模和診療活動實際，配置數量充足、結構合理的感控專兼職人員。
2．明確感控組織體系的管理層級與責任主體。管理層級有“醫療機構、感控管理部門和臨床科室”三級管理和“醫療機構、臨床科室”二級管理兩種基本模式，后者主要適用于依規定不需要設置獨立感控管理部門的醫療機構。采用二級管理模式的醫療機構應當設置專（兼）職感控管理崗位。
3．明確管理體系中各層級、各部門及其內設崗位的感控職責；明確各層級內部、外部溝通協作機制。
4．教育引導全體工作人員踐行“人人都是感控實踐者”的理念，將感控理念和要求融入到診療活動全過程、全環節、全要素之中。
5．規范預檢分診工作，落實醫療機構內傳染病防控措施。將發熱伴有呼吸道、消化道感染癥狀，以及其他季節流行性感染疾病癥狀、體征的就診者納入醫療機構預檢分診管理；將基于特定病種、操作和技術等的感染防控核心措施納入重點病種臨床路徑管理和醫療質量安全管理；參與抗菌藥物臨床合理應用與管理。
二、感控監測及報告管理制度
（一）涵義。是醫療機構根據感控工作需要，對健康保健相關感染的發生、分布及其影響因素等數據信息開展收集、分析、反饋，以及依法依規上報等活動的規范性要求。
（二）基本要求。
1．制訂并實施可行的健康保健相關感染監測與報告管理規定，主要內容包括但不限于：監測的類型、指標、方法以及監測結果的反饋等；明確監測責任主體、參與主體及其各自職責；強化臨床一線醫務人員履行健康保健相關感染監測與報告義務第一責任人的主體責任。
2．為開展健康保健相關感染監測提供物資、人員和經費等方面的保障；積極穩妥地推動信息化監測工作，并將健康保健相關感染的監測質量、結果評價及數據利用等納入醫療質量安全管理考核體系。
3．加強對健康保健相關感染監測制度執行情況的監管，并進行持續質量改進及效果評價。
4．完善健康保健相關感染監測多主體協調聯動機制和信息共享反饋機制，確保監測工作順利開展，監測結果能夠有效應用于醫療質量安全持續改進的實踐。
三、感控標準預防措施執行管理制度
（一）涵義。是醫療機構中各相關主體自覺、有效、規范地執行感控標準預防措施的規范性要求。
（二）基本內容。標準預防主要包括手衛生、隔離、環境清潔消毒、診療器械/物品清洗消毒與滅菌、安全注射等措施。醫療機構應當加強資源配置與經費投入，以保障感控標準預防措施的落實；不得以控制成本和支出為由，擠占、削減費用，影響標準預防措施的落實。
1．手衛生。
（1）涵義。是醫療機構及醫務人員依據標準預防的規定和診療活動的需要，合理配置手衛生設施、持續推動和優化手衛生實踐的規范性要求。
（2）基本要求。
①根據《醫務人員手衛生規范》等標準和規范的要求，制訂符合本機構實際的手衛生制度，全面推動手衛生的實施。
②指定相關部門負責手衛生的宣傳教育、培訓、實施、監測和考核等工作；定期開展覆蓋全體醫務人員的手衛生宣傳、教育和培訓，并對培訓效果進行考核。臨床科室是手衛生執行的主體部門，日常實施自查與監督管理。
③根據不同部門和專業實施手衛生的需要，為其配備設置規范、數量足夠、使用方便的手衛生設備設施，包括但不限于：流動水洗手設施、洗手池、洗手液、干手設施、速干手消毒液，以及手衛生流程圖等。重點部門、區域和部位應當配備非手觸式水龍頭。
④建立并實施科學規范的手衛生監測、評估、干預和反饋機制，不斷提升醫務人員手衛生知識知曉率、手衛生依從性和正確率。
2．隔離。
（1）涵義。是醫療機構及醫務人員針對診療過程中出現或者可能出現的感染傳播風險，依法、規范地設立有效屏障的規范性要求。
隔離對象分為兩類：一類是具有明確或可能的感染傳播能力的人員，對其按照感染源進行隔離；另一類是具有獲得感染可能的高風險目標人員，對其進行保護性隔離。隔離屏障包括物理屏障和行為屏障。物理屏障以實現空間分隔為基本手段，行為屏障以規范診療活動和實施標準預防為重點。
（2）基本要求。
①根據感染性疾病的傳播途徑及特點，制訂并實施本機構的隔離措施管理規定。
②對需要實施隔離措施的患者，應當采取單間隔離或同類患者集中隔離的方式；對醫務人員加強隔離技術培訓；為隔離患者和相關醫務人員提供必要的個人防護用品；隔離患者所用診療物品應當專人專用（聽診器、血壓計、體溫計等）。
③在嚴格標準預防的基礎上，按照疾病傳播途徑和防控級別實施針對性隔離措施。
④加強對隔離患者的探視、陪護人員的感控知識宣教與管理，指導和監督探視、陪護人員根據患者感染情況選用合適的個人防護用品。
⑤對隔離措施執行情況進行督查、反饋，并加以持續質量改進。
3．環境清潔消毒。
（1）涵義。是醫療機構及其工作人員對診療區域的空氣、環境和物體（包括診療器械、醫療設備、床單元等）表面，以及地面等實施清潔消毒或新風管理，以防控與環境相關感染的發生和傳播的規范性要求。
（2）基本要求。
①確定實施環境物表清潔消毒的主體部門及監管部門，明確各部門及相關崗位人員的職責。
②確定不同風險區域環境物表清潔消毒的基本規范、標準操作流程和監督檢查的規定，并開展相關培訓。
③規范開展針對診療環境物表清潔消毒過程及效果的監測。
④制訂并嚴格執行感染暴發（疑似暴發）后的環境清潔消毒規定與床單元終末處置流程。
⑤明確對空調通風系統、空氣凈化系統與醫療用水實施清潔消毒、新風管理和進行監管的主體部門及其職責，制訂并執行操作規程及監測程序。
4．診療器械/物品清洗消毒和/或滅菌。
（1）涵義。是醫療機構對臨床使用的診療器械和物品正確地實施清潔消毒和/或滅菌處置的規范性要求。
（2）基本要求。
①根據所使用可復用診療器械/物品的感染風險分級，選擇適宜的消毒滅菌再處理方式，包括但不限于：各種形式的清潔、低水平消毒、中水平消毒、高水平消毒和/或滅菌等；相關操作人員應當做好職業防護。
②在實施消毒滅菌處置前應當對污染的器械/物品進行徹底清洗。但針對被朊病毒、氣性壞疽及突發不明原因傳染病病原體污染的診療器械、器具和物品，在滅菌處置前應當先消毒。
③建立針對內鏡、外來器械、植入物等的清洗消毒滅菌管理規范和相應標準操作規程，做好清洗消毒滅菌質量監測和反饋。
④診療活動中使用的一次性使用診療器械/物品符合使用管理規定，在有效期內使用且不得重復使用。
⑤醫療機構使用的消毒滅菌產品應當符合相應生產與使用管理規定，按照批準使用的范圍、方法和注意事項使用。
⑥器械/物品清洗、消毒、滅菌程序符合標準或技術規范的規定，做好過程和結果監測，建立并執行質量追溯機制和相應的應急預案。醫療機構對經清洗消毒滅菌的器械/物品應當采取集中供應的管理方式。
5．安全注射。
（1）涵義。是醫療機構及醫務人員在診療活動中，為有效防范因注射導致的感染風險所采取的，對接受注射者無害、使實施注射操作的醫務人員不暴露于可避免的風險，以及注射后醫療廢物不對環境和他人造成危害的臨床注射活動的規范性要求。
（2）基本要求。
①制訂并實施安全注射技術規范和操作流程；明確負責安全注射管理的責任部門和感控部門或人員的監督指導責任；加強對醫務人員的安全注射相關知識與技能培訓；嚴格實施無菌技術操作。
②診療活動中使用的一次性使用注射用具應當一人一針一管一用一廢棄；使用的可復用注射用具應當一人一針一管一用一清洗滅菌；杜絕注射用具及注射藥品的共用、復用等不規范使用。
③加強對注射前準備、實施注射操作和注射操作完成后醫療廢物處置等的全過程風險管理、監測與控制，強化對注射全過程中各相關操作者行為的監督管理。
④提供數量充足、符合規范的個人防護用品和銳（利）器盒；指導、監督醫務人員和相關工作人員正確處置使用后的注射器具。
四、感控風險評估制度
（一）涵義。是醫療機構及醫務人員針對感控風險開展的綜合分析、評價、預判、篩查和干預等活動,從而降低感染發生風險的規范性要求。感控風險評估種類主要包括病例風險評估、病種風險評估、部門（科室）風險評估、機構風險評估，以及感染聚集、流行和暴發等的風險評估。
（二）基本要求。
1．醫療機構及其科室、部門應當根據所開展診療活動的特點，定期開展感控風險評估。
2．明確影響本機構感控的主要風險因素和優先干預次序。
3．根據風險評估結果，合理設定或調整干預目標和策略，采取基于循證證據的干預措施。
4．建立并實施根據風險評估結果開展感染高危人員篩查的工作機制。
五、多重耐藥菌感染預防與控制制度
（一）涵義。是醫療機構為預防和控制多重耐藥菌引發的感染及其傳播，根據本機構多重耐藥菌流行趨勢和特點開展的監測、預防與控制等活動的規范性要求。
目前要求納入目標防控的多重耐藥菌包括但不限于：耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（MRSA）、耐萬古霉素腸球菌（VRE）、耐碳青霉烯類抗菌藥物腸桿菌科細菌（CRE）、耐碳青霉烯類抗菌藥物鮑曼不動桿菌（CR-AB）和耐碳青霉烯類抗菌藥物銅綠假單胞菌（CR-PA）等。
（二）基本要求。
1．制訂并落實多重耐藥菌感染預防與控制規范，明確各責任部門和崗位的分工、職責和工作范圍等。
2．依據本機構和所在地區多重耐藥菌流行趨勢和特點，確定多重耐藥菌監控范圍，加強信息化監測，采取有效措施預防和控制重點部門和易感者的多重耐藥菌感染。
3．加強感染防控、感染病學、臨床微生物學、重癥醫學和臨床藥學等相關學科的多部門協作機制，提升專業能力。
4．加強針對本機構相關工作人員的多重耐藥菌感染預防與控制知識培訓。
5．嚴格執行多重耐藥菌感染預防與控制核心措施，核心措施包括但不限于：手衛生、接觸隔離、環境清潔消毒、可復用器械與物品的清潔消毒滅菌、抗菌藥物合理使用、無菌技術操作、標準預防、減少侵入性操作，以及必要的針對環境和患者的主動監測和干預等。
6．規范病原微生物標本送檢，嚴格執行《抗菌藥物臨床應用指導原則》，合理選擇并規范使用抗菌藥物。
六、侵入性器械/操作相關感染防控制度
（一）侵入性器械相關感染防控制度。
1．涵義。是診療活動中與使用侵入性診療器械相關的感染預防與控制活動的規范性要求。
侵入性診療器械相關感染的防控主要包括但不限于：血管內導管相關血流感染、導尿管相關尿路感染、呼吸機相關肺炎和透析相關感染的預防與控制。
2．基本要求。
（1）建立本機構診療活動中使用的侵入性診療器械名錄。
（2）制訂并實施臨床使用各類侵入性診療器械相關感染防控的具體措施。
（3）實施臨床使用侵入性診療器械相關感染病例的目標性監測。
（4）開展臨床使用侵入性診療器械相關感染防控措施執行依從性監測。
（5）根據病例及干預措施依從性監測數據進行持續質量改進。
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